张毓辉：应确保卫生投入在中央和地方财政中的优先地位

　　原标题：独家专访张毓辉：“应确保政府卫生投入在中央和地方财政预算安排中的优先地位”

　　本报记者 孟庆伟 北京报道

　　张毓辉：博士，研究员，博士研究生导师，现任国家卫健委卫生发展研究中心副主任。主要研究领域为健康经济、卫生改革、健康产业、健康中国等。近年来主持中国卫生总需求总供给、新时期中国健康经济政策体系、深化医改评估、健康产业分类与核算、健康产业发展战略等多项重大研究，部分成果直接转化为政策。

　　政府卫生投入是卫生筹资领域中公共筹资的重要内容，是实现一个国家或地区卫生筹资公平的基本手段。

　　改革开放40多年来，我国政府卫生投入规模逐年增长，政府卫生投入的年均增长速度也“跑赢”GDP和财政支出的年均增长速度。十八大以来，政府卫生投入筹资规模进一步扩大，但近几年的增速却呈放缓趋势。政府卫生投入的稳定可持续性面临挑战。

　　与此同时，筹资结构上，地方财政承担了70%以上的投入责任，央地支出责任还需厘清；公共卫生投入不足、基层医疗机构仍薄弱、财政资金使用效率仍需提高等问题，在推进“健康中国”建设和深化医改、解决“看病贵”问题进入关键时期的背景下，诸多问题需审视与完善。

　　3月5日晚间，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，又给新阶段的医疗保障工作提出了新要求。

　　目前我国正处于新冠肺炎疫情防控最吃劲的关键阶段。就在不久前，习近平总书记要求，要健全公共卫生服务体系，健全国家公共卫生应急管理体系。

　　在诸多新变革面前，如何认识我国当前的政府卫生投入水平与力度？其与经济增长之间呈怎样的关系？政府投入规模是否不足？能否与GDP增长挂钩？如何建立稳定可持续的长效投入机制？财政资金使用效率上还存在哪些问题？医保基金面临哪些挑战？……

　　就上述问题，《中国经营报》记者3月5日专访了国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉研究员。采访中，他向本报独家披露了大量2018年与政府卫生投入相关的数据，并进行了细致解读。

　　国家卫健委卫生发展研究中心为国家卫健委直属事业单位，受国家卫健委财务司委托，具体负责卫生总费用核算工作，为中央有关部委提供卫生费用的相关指标，目前核算时效性已在世界上处于领先地位。其开展的卫生总费用预测研究，对卫生费用规模及结构进行研判，为中央各部门的决策提供依据。

　　政府卫生投入年均增速高于GDP年均增速

　　《中国经营报》：目前国际惯用的用于衡量国家卫生投入水平或力度的指标有哪些？我国目前的这些指标，从国际上看，处于什么水平？

　　张毓辉：目前国际惯用且国内官方使用的衡量国家卫生投入水平的指标包括卫生总费用和人均卫生总费用；反映卫生投入力度的指标可分为几类，常用的一个是卫生总费用占GDP（国内生产总值）比重，能够反映整个国家和全社会对健康的重视程度和投入水平；第二个是国际口径的广义政府卫生支出（包括政府卫生服务支出和社会保障卫生支出）占广义政府支出的比重，可以反映公共资金对人群健康和就医负担的保障力度，按照国内的统计分类，常用的分析口径是政府卫生支出占财政支出的比重。

　　研究显示，个人卫生支出在卫生总费用占比越高，老百姓看病就医发生灾难性医疗支出或因病致贫返贫的风险就越高，所以需要提高广义政府卫生支出占比，缓解个人看病经济负担。国内采用并行口径，将卫生总费用分为政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分。

　　2018年我国卫生总费用为59122亿元，占GDP比重为6.4%。从筹资来源看，政府卫生支出16399亿元，占卫生总费用的27.7%；社会卫生支出25811亿元，占43.7%；个人卫生支出16912亿元，占28.6%。

　　与国际数据对比，根据世界卫生组织最新统计资料，按官方汇率计算，2017年我国人均GDP为8744.88美元，在世界卫生组织 194个成员国中排名第75位；人均卫生总费用为560.42美元，排名第71位；卫生总费用占GDP的比重为6.43%，位居第96位。从筹资保障看，在世界卫生组织成员国中，我国个人卫生支出占比排名第118位；广义政府卫生支出占广义政府支出排名为104位。

　　《中国经营报》：政府卫生投入增长与GDP增长之间，应该是一种什么样的关系为合理的？我国的情况如何？相关研究显示，改革开放以来，大部分年份政府卫生支出的增速高于GDP增速。

　　张毓辉：国际研究表明，随着经济的增长，人们对健康的重视程度会越来越高，政府对卫生的投入水平也会越来越大。另一方面，随着政府对卫生投入的增加，人们对于医疗卫生服务需求的不断满足，国民的健康状况会得到改善，可以增加劳动力资本、提高工作效率、延长劳动力的工作时间等，又会进一步促进经济的增长。

　　改革开放以来，随着经济的增长，我国政府卫生投入力度也在不断增强。政府卫生支出由1978年的35亿元增长至2018年的1.6万亿元，占GDP的比重由1978年的0.96%增长至2018年的1.82%。这期间，政府卫生投入的年均增长速度为11.2%，高于GDP的年均增长速度（9.4%）和财政支出的年均增长速度（8.8%），体现了党和政府对卫生健康事业的重视。

　　《中国经营报》：政府卫生投入的测算，与哪些因素有关？

　　张毓辉：国际经验表明，以公共筹资为主的卫生体系是实现全民健康覆盖的重要保障之一。政府卫生投入是卫生筹资领域中公共筹资的重要内容，是实现一个国家或地区卫生筹资公平的基本手段。政府卫生投入作为社会再分配手段，不仅对于医疗机构的发展和居民健康水平的提高起着举足轻重的作用，同时也是消除贫困，缩小地区间、城乡间的差别，提高社会公平程度的有效方式。

　　政府卫生投入的规模和结构受到多种因素的影响，包括人口学因素，如人口数量、人口结构等，随着人口数量增长，人口老龄化程度越高，所需要的卫生投入资金也就越多；慢性病患病率以及传染病的流行也是非常重要的影响因素，比如此次新冠肺炎疫情暴发后，各级财政进行了大量的投入，为疫情的防控和患者救治提供了重要保障；在对影响健康水平的主要危险因素的控制中，政府实行基本公共卫生服务均等化项目和重大公共服务项目等，以保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，使大家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。政府卫生投入还通过医疗保险、医疗救助等形式来保障居民的卫生服务利用。

　　同时，政府卫生投入的规模受到不同时期的发展理念、经济发展水平、财政收入能力等因素的影响。习近平总书记指出“没有全民健康，就没有全面小康”，鉴于卫生健康事业的特殊性，财政卫生投入应该建立起长效稳定的以结果为导向的投入机制，以确保充足、稳定和可持续。

　　建立以健康结果为导向的政府卫生投入机制

　　《中国经营报》：改革开放以来，无论是政府卫生筹资规模，还是占GDP的比重，都有很大程度提高，但近两年增速有所放缓。从规模上说，当前政府卫生投入是否面临不足的问题？应该建立一个什么样的政府投入长效机制？

　　张毓辉：改革开放以来，政府卫生支出从1978年的35亿元跃升至2018年的1.6万亿元，40年间，按可比价格计算，实际增长69倍，明显高于同期GDP的36倍的实际增长；政府卫生支出占GDP的比重也从1978年的不足1%（0.96%），提高到2018年的1.8%。可见，在改革开放以来的40年里，政府卫生投入力度持续加大，为推动我国卫生健康事业改革发展提供了强有力的基本保障。

　　但是我们也要看到，近年来，在经济下行压力持续加大、财政收支矛盾日益突出的背景下，政府卫生支出的增速波动明显，尤其是近几年增速持续放缓，2015年实际增速为17.8%，2017年降至个位数，2018年继续降至4.8%，这是目前需要重点关注的问题。尤其当前是推进“健康中国”建设和深化医改、解决“看病贵”问题的关键时期，按照世界卫生组织“全民健康覆盖”的倡议目标，我国还处在过程中，仍然需要充足、稳定、可持续的政府卫生投入来为卫生健康发展提供支持和保障。

　　因此，下一步需要积极适应财政运行新常态，转变观念，探索客观、科学、合理和可持续的财政健康投入新机制。一方面，随着社会的不断发展、人民生活水平的提高，人民的健康理念发生了很大的改变，健康需求从“能看病”发展到“看好病”“不得病”，这对财政投入保障也提出了更高的标准和要求。财政投入方向需要进一步由“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，以投入换机制，建立以健康结果指标为导向的财政健康投入机制。

　　另一方面，考虑我国深化医改和健康中国建设的进程，有必要建立与社会经济发展相适应的筹资增长机制，确保政府卫生投入在中央和地方财政预算安排中的优先地位，有效解决卫生健康事业发展不平衡不充分的问题，为深化医改和推进“健康中国”建设提供强有力支撑。

　　同时，我们也要认识到，在经济新常态的大环境下，我国政府卫生投入长效机制还要更多地关注如何分配和使用资金，即考虑如何将有限的财政投入聚焦全生命周期的不同阶段的主要健康问题及主要影响因素，确定优先干预领域，提高财政资金的投入产出效益。扭转“重投入、轻产出，重使用、轻效益，重分配、轻监督”的问题，按照习近平总书记在十九大上提出的“全面实施绩效管理”要求，切实提升各部门的绩效管理意识，促进形成“既重投入又重产出、既重使用又重效益、既重分配又重监督”的新观念。

　　《中国经营报》：政府卫生投入规模之外，资金使用效率也非常重要。总体看，我国政府卫生投入的使用效率如何？你有什么建议？

　　张毓辉：新医改以来，我国坚持卫生事业回归公益性，政府卫生投入不断增加，2018年政府投入规模达到16399亿元，是2009年（4816亿元）的3.4倍，政府卫生投入占财政支出的比重上升到7.4%，比2009年增加6个百分点。

　　政府对医疗卫生事业的投入保障，直接推动医疗卫生事业改革发展取得新成就，民生持续改善、群众获得感不断提升，效率与效益不断提高。一是人民健康水平稳步提升，个人卫生支出占比持续下降。人均期望寿命不断提高，5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率均降至历史最低，为落实联合国健康相关可持续发展目标作出了积极贡献。同时，个人卫生支出占卫生总费用比重下降到28.6%，较2009年的33.9%下降5.3个百分点，为近20年来最低水平。二是医疗卫生服务提供能力持续提升，人民群众就医需求不断满足，具体体现在机构数量、床位规模、人才队伍、诊疗人次数明显提升。三是人民群众公共服务受益水平显著提高，获得感持续增强。面向全体城乡居民免费提供统一的基本公共卫生服务项目，财政投入由2009年的人均15元提高到2020年的74元；超过84%的城乡居民15分钟就能够到达医疗机构，医疗卫生服务可及性明显提高。

　　为进一步提高财政资金的使用效率，可以从三个方面加强：一是要继续强化“花钱必问效，无效必问责”的理念，切实提升卫生健康部门的绩效管理意识，促进形成“既重投入又重产出、既重使用又重效益、既重分配又重监督”的新观念；二是要建立健全卫生投入绩效评价机制，注重对绩效评价结果的应用，并将绩效评价结果作为分配补助资金的重要因素，奖优罚劣，充分调动积极性，提高资金使用效益；三是要继续完善卫生健康领域财政支出绩效评价政策，狠抓落实，确保政策落地见效。比如近日财政部印发《项目支出绩效评价管理办法》，具体到卫生健康领域还要做好细化工作。

　　政府卫生投入与GDP挂钩政策实践难度较大

　　《中国经营报》：我国相关政策明确规定，国家财政教育经费投入不低于GDP总量的4%。目前看，这一指标的设定对我国教育事业的发展作用显著。政府卫生投入能否也像教育一样，明确占GDP的比重，并给予政策保障？对此，你怎么看？

　　张毓辉：目前，针对政府卫生投入的具体政策与办法，主要体现在卫生健康领域相关的文件中，新医改以来的多个政策文件中对于政府卫生投入总体水平的目标要求比较明确，例如要求“政府卫生投入增幅不低于同期财政经常性支出增幅”。在健康中国建设中也强调“健康优先”，要求“在财政投入上着力保障健康需求”。

　　但从《预算法》的表述看： “各级一般公共预算支出的编制，应当统筹兼顾，在保证基本公共服务合理需要的前提下，优先安排国家确定的重点支出。”但《预算法》中对于卫生健康是不是“重点支出”没有明确表述的，也因此难以在法制层面保障各级政府财政安排中将健康相关事业与活动置于相对优先的地位。在当地方政府财政面临压力的情况下，部分地区卫生健康支出力度往往会受到较大影响。

　　因此，如果能像教育一样，对政府卫生投入提出具有较高约束效力的明确目标要求，对于保障政府卫生投入的稳定可持续具有很好的保障作用。

　　但这也需要考虑未来财政制度改革的总体方向，党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出，清理规范重点支出同财政收支增幅或生产总值挂钩事项，一般不采取挂钩方式。因此，在有关法律法规和相关规划文本中，设置何种政府卫生投入约束指标存在较大争议。政府卫生投入占财政支出比重、政府卫生投入占GDP比重这类指标是常用的分析指标，但在政策实践中还面临较大难度。

　　因此，从研究的角度进行探讨，目前有两种思路可以参考：一种是从健康结果的角度，综合考虑人口数、年龄结构、期望寿命、患病率、死亡率等指标，构建健康需求综合指数，并以健康需求综合指数为因素，测算达到某种健康水平所需要的政府卫生投入水平；另一种是从明确和落实政府卫生投入责任的角度，明确卫生健康事业关键领域的政府投入责任，分析目前存在的差距，据此测算医疗卫生服务提供和医疗卫生机构经济运行发展所需要的政府投入规模。

　　供需方兼顾的财政投入模式符合国情

　　《中国经营报》：在政府投入的流向上，医疗机构和医保基本各占一半。实际上，2009年医改之初，这种供方需方都补的方案是有争议的，到目前为止相关讨论也没有停止。医改11年，从你的研究来看，当前的格局意义在哪儿？是否有需要改善的空间？

　　张毓辉：2009年新医改方案，提出要建立和完善政府卫生投入机制，并兼顾供给方和需求方。这背后有理论层面的依据也有历史发展的时间因素，如公立医疗机构为主的服务体系；也有理论依据和现实考虑，如维护公平性和公益性是我国卫生体制的目标。

　　政府投入供方的资金包括了公共卫生服务补助、基本医疗服务的运行补助，或承担支农支边、应急救治等公共服务的补助，这次新冠肺炎疫情防控战疫中，公立医院发挥了巨大的作用，公立医院的服务水平一定程度上得益于这么多年财政的投入。同时在医保报销水平较低且不同保险方案在筹资、补偿等方面存在较大差异时，政府对供方进行补贴使其提供低于成本的服务，是维护公平的重要手段。

　　从供方补助方面，2009~2018年，财政对供方的投入从2665亿元增加到7935亿元，年均增长12.9%，2018年占到财政医疗卫生支出的50.8%。对于维护公益性、调动积极性，保障可持续方面发挥了重要作用，为推动医疗卫生事业发展和深化医药卫生体制改革提供了有力支撑。

　　在需方补助方面，政府逐年加大了对医疗保障的支持力度。2009~2018年，各级财政对城乡居民医疗保险补助资金从1965亿元增加到7688亿元，年均增长16.4%；2018年占到财政医疗卫生支出的49.2%，强有力的财政投入不断提升城乡居民医疗保障水平，有效保障了人民群众健康权益。在这次新冠肺炎患者救治中，医疗保险在减轻患者负担、保障患者救治方面也发挥了重要作用。

　　因此，供需方兼顾的财政投入模式是符合我国基本卫生服务制度和目前的体系运行特点的。但也必须看到，财政对于供需方的补助也有提升的需要，一个是在前面谈到的进一步提高资金使用方面，另一个是如何发挥财政资金对服务提供方和医疗保障这两方面的治理作用。

　　《中国经营报》：我国个人卫生现金支出占卫生总费用的比重相比医改前已大幅降低，但现在老百姓的医疗负担感觉还是很重，问题出在哪里？

　　张毓辉：个人卫生支出占卫生总费用比重是一个国际通用指标，主要用来反映和评价一个国家或地区看病就医的平均费用负担水平。个人卫生支出是指居民看病就医时，扣除各类医疗保障报销和补助后由个人负担的费用支出。

　　世界卫生组织研究表明，如果一个国家或地区个人卫生支出占卫生总费用比重超过40%，居民个人就医负担就会非常沉重，群众应就诊未就诊、应住院未住院等情况会非常普遍；如果这个比重降到30%以下，才能比较有效地降低人民群众看病就医的费用负担和经济风险，同时能比较好地满足医疗服务需求，降低服务利用的经济障碍。

　　所以，医改以来，我们把个人卫生支出占卫生总费用比重作为反映居民就医费用负担的重要指标。医改中确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导作用，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。个人卫生支出占卫生总费用比重由2009年的37.5%下降至2018年的28.6%，为近20年来的最低水平。可以说，老百姓看病就医需求不断得到满足的同时，卫生花费中个人负担比重不断下降，费用主要由财政和医疗保障承担。这体现了群众看病贵问题得到明显缓解，获得感不断增强，新一轮医改取得了明显成效。

　　当然，个人卫生支出所占比重反映的是在卫生总费用中来自个人和家庭付费的占比，不是看病就医时自己付费的比例，另外这是全人群的平均水平，里面未反映负担的人群分布。首先，卫生总费用中包括了卫生行政管理、公共卫生费用，也包括了卫生领域的资本形成费用，这些方面的政府和社会投入在居民看病就医过程中是很难直接感受到的。根据我国功能法卫生费用核算分析，2018年医疗费用（包括门诊和住院费用）中，个人卫生支出占比仍然达到35.7%，同时，居民就医负担的平均水平下降了，也不能忽视对于部分地区、部分低收入人群，或部分疾病的病人，看病就医费用负担仍相对沉重，需要我们进一步推进医改，给老百姓提供更高水平的健康保障。另外，还需要综合考虑其他指标来分析居民的医疗费用负担水平，如城乡居民人均医疗保健支出占家庭消费性支出比重可以反映家庭医疗卫生费用负担的情况，灾难性卫生支出发生率可以反映不同收入组人群医疗费用负担的相对水平。

　　医保基金面临较大可持续压力

　　《中国经营报》：近几年，多种数据显示，我国医保资金面临较大压力。你掌握的情况是怎样的？主要是哪个板块的压力较大？如何解决？

　　张毓辉：从2018年我国医保基金收支情况来看，累计结余2.34万亿元，全年基金支出达1.78万亿元，医保基金支出仍保持快速增长，大于收入增速4.3个百分点。从省级层面看，2018年内蒙古、陕西、甘肃、河南、上海居民医保基金支出超过当年收入，西藏、青海、云南等地区也在个别年份出现居民基本医保基金入不敷出情况。分统筹地区看，2018年，职工医保统筹基金有2个省份发生当期赤字，657个统筹地区中，106个出现当期赤字，10个出现累计赤字；670个居民医保统筹地区中，183个出现当期赤字，9个出现累计赤字。

　　我国医保基金确实面临着较大的可持续压力，原因比较多，包括：1）医保基金支出需求日益增加。随着社会经济和卫生事业的发展，老百姓对医疗卫生服务和美好健康生活的需求不断释放，医疗技术不断进步，加上一些不合理的医疗服务行为导致过度医疗等因素，我国医疗费用不断增长，进而对医保基金支出的需求不断提高。2）人口老龄化对社会医疗保险基金平衡造成严重冲击。截至2018年，我国60岁及以上人口为24949万人，占总人口的比重为17.9%，其中65周岁及以上人口为16658万人，占总人口的比重为11.9%。一方面，老年人口健康状况差、医疗卫生费用高，以及我国疾病谱逐渐转变为慢性病严重威胁老龄人口健康状况等，导致基本医疗保险基金支出增加；另一方面，随着人口老龄化，退休人员不断增加，在职人数减少，医保基金缴费基数下降，进而造成医保基金收入减少。3）我国当前的医保筹资方面，个人更多的放在单位，个人缴费比重与其他国家相比相对较低；同时城乡居民基本医疗保险采用的统一费率，缴费水平未与经济水平挂钩，影响了筹资水平的提升。此外，随着财政收入增速下降，未来财政对医保投入的压力也会越来越大。

　　可以采取以下应对措施：

　　（1）合理引导和规范老百姓对基本医疗保险的需求。通过国家顶层政策设计，加强人们正确健康认知理念的形成，在整个社会和国家层面引导合理的医保基金预期，控制医保基金的不合理需求支出。

　　（2）进一步加强医保支付方式改革，提高医保基金使用效率。通过推行按疾病诊断相关组付费（DRGs）、医联体打包付费等支付方式改革，有效加强医保基金的使用和监管。

　　（3）进一步完善医保筹资体制，探索实施更为合理的单位、个人缴费比例关系；探索建立与参保人经济水平挂钩的城乡居民基本医疗保险筹资办法，进一步提升医保筹资水平。

　　（4）提升医保基金运行效益。通过绩效考核来减少医保基金运行中存在的浪费、低效情况。基本医疗保险覆盖成本效果好的二级预防服务，提升医保基金运行效率。针对此次疫情，习近平总书记提出，要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。这些措施可以让有限的医保基金的效用得到充分发挥。

　　（5）推进商业健康保险发展。商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。加快发展商业健康保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求，同时缓解医保基金的支出压力。

　　健全公共卫生服务体系正开展快速研究

　　《中国经营报》：我国对公共卫生的重视程度越来越高，但公共卫生投入不足的问题还是经常被提及。这次疫情，是否暴露出公共卫生费用不足这个问题？未来公共卫生投入会提高吗？

　　张毓辉：公共卫生投入问题一直是各方关注的热点问题，国家卫健委卫生发展研究中心也在一直利用国家级卫生费用核算监测机构上报的有关基础数据，核算我国的各类医疗卫生服务的费用情况。

　　根据我们的初步核算，2017年我国公共卫生服务费用占经常性卫生费用的比重为6.9%，其中51%依靠各级政府投入，15%需要机构自筹资金开展相关服务活动。所谓机构自筹是指由于政府投入不足而弥补的部分服务支出，通常是服务提供机构为完成所承担任务将机构提供其他收费性的医疗卫生服务的收入用于弥补免费或低收费的公共卫生服务，即常说的“以医养防”，反映了公共卫生服务提供过程中普遍存在的政策性亏损情况。

　　具体到政府对公共卫生的投入情况，通过对经济合作与发展组织（OECD）国家的卫生费用数据分析发现，2017年，OECD国家财政公共卫生投入占GDP比重平均水平为0.26%。同口径下，2017年我国财政公共卫生投入占GDP比重为0.19%，仍有一定差距，当然这也受到各国财政体制和财政收入在国民财富中的比重的影响。

　　针对公共卫生投入不足的问题，尤其是此次疫情中所暴露出来的公共卫生服务体系和公共卫生应急体系技术储备不足、人员队伍建设薄弱、应对能力弱等问题，国家及相关部门都在积极地组织开展快速研究，习近平总书记也多次在讲话中提出要改革完善疾病预防控制体系、重大疫情防控救治体系，要健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构。相信下一步政府将会围绕公共卫生服务体系的短板、漏洞、弱项，持续加大投入力度，不断提高公共卫生服务能力与水平。

　　《中国经营报》：政府卫生投入对基层医疗机构的投入，近年来呈现下降趋势，采访中部分县级卫生主管部门和基层医疗机构也反映，地方资金压力比较紧张，尤其是软件和人才方面投入不足。应该如何解决基层投入不足的问题？

　　张毓辉：新医改以来，我国按照“强基层”的基本要求，引导资金和资源向基层下沉，通过基本公共卫生补助等措施，不断加大基层财政卫生投入。2009~2018年，各级财政对城市社区、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的补助从292亿元增加到1975亿元，增长了5.8倍，年均增速达到23.7%，占其总收入的比重从19.7%提升到43.9%，占财政供方补助的比重也从15.5%上升到25.1%，对基本医疗卫生机构的平稳运行发展提供了有力支持。

　　同时，中央财政通过设立农村订单定向医学生免费、县乡村卫生人才能力提升培训、全科医生特设岗位计划等转移支付项目，持续加大对基层的投入力度，不断提升基层服务能力。

　　虽然政府对基层医疗卫生机构基础设施、人才队伍建设等方面进行了大量投入，但基层仍然存在优质卫生资源严重不足，人员队伍、房屋设备、服务模式等达不到相应服务标准，服务能力薄弱等问题。

　　可以从以下几个方面进一步加大基层卫生投入：

　　一是进一步落实各级政府的财政投入责任。明确各级政府对基层医疗卫生机构的投入水平、资金到位率等，加强政府基层医疗卫生机构投入绩效考核，提高资金投入效率。

　　二是加大基层重点领域的政府投入。通过增加财政投入，进一步加强基层医疗卫生机构基础设施建设、医疗设备更新、人才引进、信息化建设、各类卫生优惠政策实施、在岗乡村医生养老保险和离岗乡村医生养老补助等。

　　三是完善基层医疗卫生经费定向补助政策。明确各项经费具体使用方向和目标定位，例如：医疗服务收入扣除运行成本后可主要用于人员奖励，调动积极性；购买服务的基本公共卫生专项经费，经考核后拨付并严禁将此经费冲抵人员工资等。

　　四是提高基层医疗机构资金管理使用效率。落实基层医疗卫生机构资金自主支配权，允许基层医疗卫生机构根据事业发展需要，在财政资金规定使用范围内自主支配，进一步提高财政资金投入使用效率。同时配以科学严格的绩效考核。

　　五是发挥医疗保险战略购买作用，助力建立整合型的优质高效服务体系，提高基层服务能力。

　　地方财政承担了超70%的财政支出责任

　　《中国经营报》：从筹资来源看，目前财政医疗卫生支出上，地方财政占的比重超过70%，且地方卫生财政支出占本级财政总支出的比例也更高一些。这种央地支出比重是否合理？

　　张毓辉：2009年新医改方案提出，按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。

　　从目前结果来看，地方政府确实承担了主要责任。2018年全国财政医疗卫生支出为15624亿元，其中，中央财政医疗卫生支出占28.6%，地方财政医疗卫生支出占71.4%。目前这一比例到底是多少合适，并没有金标准。

　　目前，我国医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分的体系框架初步形成，一些方面需要进一步探索完善，包括进一步解决划分体系不够完整、缺乏系统的制度规范、部分事项财政事权划分不明确地方执行缺乏依据等问题。

　　2018年，国务院办公厅下发了《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，适度强化了中央卫生投入的权责，从公共卫生、医疗保障、计划生育、能力建设等四个方面划分了中央和地方财政责任。这种以全国性或跨区域的公共卫生服务为重点，进一步强化中央卫生支出责任的政策方向是正确的。

　　下一步需要进一步加快建立现代财政制度，建立权责清晰、财力协调、区域均衡的中央和地方财政关系，坚持把人民健康放在优先发展的战略地位，努力为人民群众提供全方位全周期健康服务，推动建立医疗卫生领域可持续的投入保障长效机制并平稳运行。

　　《中国经营报》：我国是如何对卫生总费用规模等相关指标进行监控和预测的？国家卫健委卫生发展研究中心对卫生费用的相关核算和研究，是如何服务政府决策的？

　　张毓辉：新医改以来，卫生总费用作为医改监测评价框架和指标体系的重要指标之一，已被用来监测和评价改革政策目标的实现程度。居民个人卫生支出占卫生总费用比重作为约束性指标写入《健康中国2030规划纲要》《“十三五”卫生与健康发展规划》《“十三五”医改规划》。从具体工作来看，卫生总费用核算是国家卫生健康委财务司工作职责之一，财务司通过委托形式，由国家卫健委卫生发展研究中心具体负责。

　　国家卫健委卫生发展研究中心已经建立了每年年底的初步推算、年中的初步核算及在10月份左右的最终核算制度，及时为有关部委提供卫生费用的相关指标，核算时效性在世界上处于领先地位。自2013年开始，在国家卫健委财务司的指导和国家卫健委卫生发展研究中心的大力推进下，全国31个省、自治区和直辖市全部开展了卫生费用核算工作，目前所有省份均能在下一年的7月份之前完成上一年度卫生费用核算，为国家层面和省级层面提供重要的事业发展和医改监测信息。同时，我们每年开展各种卫生费用分析研究，动态监测追踪关键结果指标的变化趋势，并结合经济发展水平、人口学变化以及医疗价格、人群就医行为等因素，开展卫生总费用预测研究，对卫生费用规模及结构进行研判，为决策部门提供各种基础信息。

　　《中国经营报》：在卫生投入资金使用效率的问题上，有这样一个情况。浙江省宁波市宁海县财政局2019年发布的一份“宁海县医疗卫生事业投入调研报告”称，以基本公共服务卫生为例，目前资金安排标准为人均65元，市级补助30%，远高于省、全国标准，但在日常实际考核中，按基层卫生机构实际公共服务业务结算支付最多不超过30元，故该专项明显沦为补助基层卫生机构的经费缺口。“财政专项资金的效益问题显著。”而类似这种情况，部分省份和地区也出现过，这反映了什么问题？

　　张毓辉：中共中央国务院部署，国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。这是促进基本公共卫生服务均等化的一项制度安排，也是贯彻落实“预防为主”方针的重要抓手，对提高全体居民健康素质水平作用显著。人均基本公共卫生服务经费标准从2009年的15元增加到2018年的55元，各级财政基本公共卫生服务补助经费从200亿元增加到793亿元，累计投入超过4500亿元。其中，中央财政按照一定比例对东部、中部、西部地区予以补助。

　　你刚刚提到的宁波市宁海县的报告，据我们了解，2018年中央财政对宁波市的基本公卫补助比例为10%，也就是2018年国家规定的55元补助标准（需要指出的是，补助标准是国家要求的最低标准，地区根据本地实际情况可适当提高补助标准），中央财政承担了5.5元。具体到宁波市提标到65元后，中央财政5.5元和宁波市级财政14.5元，县级财政承担70%即45.5元（由于宁波是计划单列市，基本公共卫生服务经费地方层面仅有市县两级承担，浙江省级没有安排补助）。县级财政负担主要受经费标准和市级补助比例影响，这也是市级和县级财政事权与支出责任划分的问题。2019年实施的《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，就基本公共卫生服务项目而言，中央分担比例调整到30%，对地方财政负担有一定减轻。

　　有关基本公共卫生经费的支出问题，在《关于印发基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（财社〔2019〕113号）中，明确“原基本公共卫生服务项目内容、资金按照相应的服务规范组织实施，主要用于城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务所需支出”，“承担单位获得的原基本公共卫生服务项目转移支付资金，在核定服务任务和补助标准、绩效评价补助的基础上，可统筹用于经常性支出，包括人员经费、公用经费等，不得用于开展基本建设工程、购置大型设备等”。所以就政策规定看，在加强绩效考核的基础上，基本公共卫生服务经费用于机构开展公共卫生服务时的经常性支出符合有关规定，也有利于统筹财政资金使用，提高资金的使用效率，提高基层机构人员的积极性。

责任编辑：程立